PNEUMOLOGIE

Vignette #4 : Dyspnée

Alexandre St-Martin, Alec Gazeryan et Camille Sugère. [Révisé par un MD]

Publié le : 26 décembre 2023

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Grille d'évaluation 🡇

CONSIGNES GÉNÉRALES

➔     Durée recommandée : 10 minutes.

➔     Sexe du patient : Homme ou Femme. Ici une femme.

➔     Si une information n’est pas présente, c’est qu’elle n’est pas pertinente pour le cas ou que la réponse est “non”.

➔     L’information en italique est adressée à l’acteur.

  • Raison de consultation : Dyspnée

  • Contexte : Salle d’urgence

  • Consignes au patient : Vous paraissez inquiète et avez de la difficulté à respirer.

Anamnèse

    • Nom : Marie Bélanger

    • Âge : 75 ans

    • Occupation : Retraitée, ancienne enseignante au primaire

    • État matrimonial : Mariée, 1 enfant

    • Situation domiciliaire : Maison unifamiliale

    • Médicaux :

      • HTA « depuis plusieurs années »

      • Infarctus du myocarde revascularisé en 2019.

      • Insuffisance cardiaque depuis l’infarctus.

    • Chirurgicaux :

      • Cataractes en 2017

      • Remplacement de la hanche, [si demandé] : il y a 3 semaines.

    • Psychiatriques : Aucun

    • Familiaux : Aucun pertinent

    • Allergies et réactions : Aucune

    • Vaccins : À jour

    • Tabac : 1/2 paquet par jour depuis l’âge de 20 ans.

    • Alcool : Jamais

    • Drogues : Jamais

    • Café : 1 café par jour.

    • Alimentation : « J’ai une bonne alimentation et je mange 3 repas par jour »

    • Sommeil : « J’essaie de bien dormir ces derniers jours pour reprendre des forces. »

    • Activité physique : « Je ne fais pas de sport et je sors rarement depuis mon opération. »

    • Activité sexuelle : Aucune

    • Rxs :

      • Sacubitril-Valsartan

      • Carvedilol

      • Spironolactone

      • Empaglifozine

    • Observance : Bonne

  • Raison de consultation : « Je viens vous voir parce que je suis essoufflée, j’ai eu la grippe il y a quelques temps. Je faisais de la fièvre, j’étais fatigué et je n’arrêtais pas de tousser. Je croyais que c’était parti la semaine dernière, mais depuis ce matin ça a recommencé et je n’arrive presque plus à respirer. »

    Caractéristique du symptôme : Dyspnée

    Intensité : Au repos (IV/IV)

    Circonstance d’apparition : Rien de particulier. « C’est arrivé en prenant mon café. »

    Temporalité :

    • Depuis quand ?  « L’essoufflement est arrivé en quelques minutes ce matin. »

    • Évolution ? « L’essoufflement est constant. »

    • Première fois ?  « J’ai déjà eu un épisode similaire, il y a quelques années, quand j’ai eu un infarctus. »

    Facteurs aggravant : Pire à la marche.

    Facteurs soulageants : Rien ne soulage.

  • Cardiologie

    • Douleur rétrosternale : Oui

      • Région : La patiente met son poing au niveau de son coeur.

      • Qualité : pression

      • Intensité : 8/10

      • Temporalité : constante depuis ce matin, apparue en même temps que l’essouflement.

    • Syncope ✖

    • Lipothymie ✖

    • Palpitations : Oui

      • Qualité : impression que son coeur bat très vite

      • Temporalité : depuis quelques jours, se produit à l’effort.

    • Dyspnée paroxystique nocturne ✖

    • Orthopnée ✖

    • Œdèmes des membres inférieurs ✖

    • Claudication intermittente ✖

    Pneumologie

    • Dyspnée ✖

    • Douleur thoracique : oui (raison de consultation)

    • Toux : Oui

      • Qualité : sèche

      • Temporalité : comme l’essouflement.

    • Expectorations ✖

    • Hémoptysie ✖

    • Respiration bruyante ✖

    Symptômes systémiques

    • Fatigue : « Je suis plus fatiguée depuis quelques jours »

    • Fièvre  ✖

    • Perte de poids/d’appétit ✖

    • Sudation nocturne ✖

  • Préoccupations : « Je suis très inquiète de mon état. J’espère que ça pourra se régler rapidement. »

    Impact : « Je ne peux pas continuer en étant si essoufflée ! C’est à peine si je peux parler. »

    Croyances : « Je pense que j’ai une pneumonie. »

    Attentes : « J’espère que vous pourrez trouver le problème. »

Examen physique

CONSIGNES GÉNÉRALES

➔       L’examen PULMONAIRE doit être réalisé par l'étudiant médecin.

➔     Les autres examens physiques doivent être mentionnés par l'étudiant médecin, mais ne nécessitent pas d'être effectués. Le résultat sera fourni directement par l'acteur/évaluateur.

➔     Si une information n'est pas présente, cela signifie qu'elle n'est pas pertinente pour le cas ou que la réponse est "non".

  • Patiente prostrée et dyspnéique

  • Fréquence cardiaque : 101 /min

    Régularité du rythme cardiaque : Régulier

    Fréquence respiratoire : 29 /min

    Pression artérielle : 97/68 mm Hg

    Température buccale : 37,0° C

    Saturation en oxygène : 93% à l’air ambiant

    • Examen des carotides [ne pas faire] : Normal

    • Tension veineuse centrale [ne pas faire] :

      • 6 cm au-dessus de l’angle de Louis

  • [ne pas faire]

    • Soulèvement parasternal droit, B2P augmenté et B3

  • À FAIRE

    • Inspection : Normale, pas d’asymétrie ni de déformations

      • Diamètre antéro-postérieur : Normal

    • Palpation :

      • Amplitude des mouvements : Normal

      • Transmission des vibrations vocales : Normale

    • Percussion : Normale (sonorité) sur toutes les plages

    • Auscultation : Diminution du murmure vésiculaire et présence de crépitants

  • [ne pas faire] : Normal

  • [ne pas faire] : œdème et Érythème au membre inférieur droit

Questions supplémentaires

  • Réponse : Embolie pulmonaire

  • Réponse : Selon le score de Wells, qui évalue la probabilité pré-test d’embolie pulmonaire,

    • a. Signes de thrombophlébite profonde (TPP) : oui, au membre inférieur droit

    • b. Tachycardie (>100 bpm) : oui

    • c. Hémoptysies : non

    • d. Néoplasie active : non

    • e. Immobilisation/chirurgie il y a moins d’un mois : oui, chirurgie de la hanche

    • f. Antécédent de TPP ou d’embolie pulmonaire : non

    • g. Autres diagnostics moins probables