GASTRO-ENTÉROLOGIE

Vignette #6 : DOULEUR ABDOMINALE

Félix Huang ; Pauline Desrosiers, MD ; Alec Gazeryan et Camille Sugère.

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CONSIGNES GÉNÉRALES

➔     Durée recommandée : 10 minutes.

➔     Sexe du patient : Femme, compatible avec un homme.

➔     Si une information n’est pas présente, c’est qu’elle n’est pas pertinente pour le cas ou que la réponse est “non”.

➔     L’information en italique est adressée à l’acteur.

  • Raison de consultation : Douleur abdominale

  • Contexte : Clinique médicale de sans rendez-vous

  • Consignes au patient : Vous apparaissez anxieux et souffrant. Vous avez la main sur le ventre.

Anamnèse

    • Âge : 71 ans.

    • Occupation : Ingénieur civil retraité depuis 6 ans.

    • État matrimonial : Marié, 3 enfants.

    • Situation domiciliaire : Habite avec sa conjointe.

  • • Médicaux :

    • Hypertension artérielle et dyslipidémie depuis plus de 30 ans.

    • Hémorroïdes depuis quelques années, mais traitées avec une crème et rarement symptomatiques.

    • Chirurgicaux : Aucun

    • Psychiatriques : Aucun

    • Familiaux :

    • Père : Décès d’un cancer de la prostate à 74 ans.

    • Mère : Décès subità 55 ans d’un « problème de cœur ».

    • Allergies et réactions : Aucune

    • Vaccins : À jour

  • • Tabac : 1 paquet par jour depuis ses 30 ans (41 paquets-année)

    • Alcool : « Je prends 2 bières au souper 3-4 jours/semaine. »

    • Drogues : Jamais

    • Café : 1 à 2 le matin.

    • Alimentation : « Je mange équilibré, mais j’aime aller au resto durant la fin de semaine. »

    • Sommeil : Environ 6-7 heures par nuit.

    • Activité physique : « J’aime bien prendre une marche à chaque matin. »

    • Activité sexuelle : Tout va bien, partenaire stable.

  • • Médicaments : « J’ai 3 pilules pour ma pression et une pour mon cholestérol »

    • Produits naturels : Aucun

    • Observance : « J’essaie de les prendre, mais ça m’arrive d’en oublier, ma mémoire n’est plus aussi bonne qu’avant. »

  • Raison de consultation (question ouverte)

    « J’ai très mal au ventre ! »

    Attributs du symptôme principal : Douleur abdominale

    • Localisation et irradiation : Surtout à la fosse iliaque gauche [le patient pointe du doigt le

    bas de son ventre, à gauche].

    • Qualité : « Comme un gros serrement dans mon ventre. »

    • Intensité : 7/10

    • Circonstances d’apparition : « J’étais en train de vider le lave-vaisselle et de préparer mon déjeuner »

    • Temporalité :

    • Épisode antérieur : Aucun, c’est la première fois que ça arrive.

    • Durée : Depuis 7h ce matin.

    • Évolution : Apparition brutale ce matin, la douleur est restée constante depuis.

    • Facteurs déclencheurs/aggravants : Aucun

    • Facteurs soulageants : Aucun

    Symptôme accompagnateur : Diarrhée sanglante [RÉVÉLÉ À LA REVUE DES SYSTÈMES]

    • Qualité : « J’ai eu des selles liquides lorsque je suis allé aux toilettes ce matin. J’ai vu du rouge vif dans me selles. »

    • Circonstances d’apparition : « J’ai eu envie d’aller à la selle peu après le début de mon mal de ventre ».

    • Temporalité :

    • Épisode antérieur : « Ça m’arrive de voir du sang sur le papier toilette quand je suis constipé, à cause de mes hémorroïdes. Mais là je ne suis pas constipé, bien au contraire ! Et il y a du sang dans la toilette, pas seulement sur le papier… »

    • Durée : Apparu 30 min après le début de la douleur abdominale.

    • Évolution : « Je n’ai pas eu d’autres selles depuis. »

    • Facteurs aggravants : Aucun

    • Facteurs soulageants : Aucun

    • Facteurs de risque (si questionné précisément) :

    • Retour de voyage : Non

    • Restaurant récemment : Non

    • Consommation d’aliments expirés/vieillis ou de viande crue : Non

  • Symptômes systémiques

    1. Fatigue ✖

    2. Fièvre ✖

    3. Perte de poids ✖

    4. Perte d’appétit : « Oui, la douleur me

    coupe la faim. »

    5. Sudation nocturne ✖

    Cardiologie

    1. Douleur rétrosternale ✖

    2. Claudication intermittente ✖

    3. Dyspnée ✖

    4. Orthopnée ✖

    5. Dyspnée paroxystique nocturne ✖

    6. Œdème des membres inférieurs ✖

    7. Lypothymie/syncope ✖

    8. Palpitations ✖

    Gastroentérologie

    1. Odynophagie ✖

    2. Dysphagie ✖

    3. Dyspepsie ✖

    4. Brûlure épigastrique ✖

    5. Régurgitation/reflux ✖

    6. Nausée ✖

    7. Vomissements ✖

    8. Hématémèse ✖

    9. Ictère ✖

    10. Douleur abdominale : oui (voir HMA)

    11. Transit intestinal : Diarrhée (voir HMA)

    12. Méléna ✖

    13. Rectorragie : OUI (voir HMA)

    14. Stéatorrhée ✖

  • • Préoccupations : « J’ai vraiment peur, docteur ! D’où vient tout ce sang ? Et pourquoi ai-je mal au ventre ? »

    • Impact : « Ça fait mal au point que j’avais de la difficulté à faire mon petit déjeuner ce matin. »

    • Croyances : « Je me dis que j’ai peut-être une gastro qui a empiré mes hémorroïdes... Mais ce n’est pas normal ce que j’ai là, et si c’était le cancer ?? »

    • Attentes : « J’espère que ça va se régler vite, j’ai mal ! »

Examen physique

CONSIGNES GÉNÉRALES

➔ L’examen de L’ABDOMEN doit être exécuté par l'étudiant médecin.

➔ Les examens physiques en italiques doivent être mentionnés par l'étudiant médecin, mais ne nécessitent pas d'être effectués. Le résultat sera fourni directement par l'acteur/évaluateur.

➔ Si une information n'est pas présente, cela signifie qu'elle n'est pas pertinente pour le cas ou que la réponse est "non".

  • Patient en surpoids, anxieux et souffrant, mais orienté, sensorium clair

  • • Fréquence cardiaque : 95/min

    • Fréquence respiratoire : 18 /min

    • Pression artérielle : 160/88mm Hg

    • Température buccale : 37.9°C

    • Saturation en oxygène : 100% à l’air ambiant

    • Indice de masse corporelle : 29.5 kg/m2

  • Présence d’un souffle carotidien systolique à gauche.

  • Sans particularité

  • Sans particularité

  • - Évaluation de la sensibilité des loges rénales : Normal (« punch rénal » négatif)

    • Inspection : Obésité abdominale

    • Auscultation :

      • Abdomen : Péristaltisme présent mais diminué (sons de haute tonalité, 5/min).

      • Aorte : Souffle systolique dans la région ombilicale

      • Artères rénales : Souffle systolique dans la région ombilicale (le même que l’aorte)

      • Artères fémorales : Souffle à droite, sans particularité à gauche

    • Percussion : Tympanisme

    • Palpation :

      • Superficielle : douleur diffuse, et davantage à la fosse iliaque gauche.

      • Profonde : idem à la palpation superficielle.

      • Recherche de ressaut : Absent

      • Aorte : Non palpable en raison de l’obésité abdominale

      • Artères fémorales :

        • Palpation : 2+ à gauche, 1+ à droite

    • Examen du foie : Sans particularité

    • Examen de la rate : Sans particularité

  • • Inspection : Bonne coloration des extrémités, sans particularité notable.

    • Palpation des pouls :

    • Pouls radiaux : 1+ à gauche, 1+ à droite

    • Pouls huméraux : 2+ à gauche, 2+ à droite

    • Pouls fémoraux : 2+ à gauche, 1+ à droite

    • Pouls poplités : 1+ à gauche, 1+ à droite

    • Pouls tibiaux postérieurs : Non palpables

    • Pouls pédieux : Non palpables

Questions supplémentaires

  • Colite ischémique.

  • - Douleur abdominale importante et constante avec apparition brutale

    - Diarrhée et rectorragies

    - Facteurs de risque : Maladie athérosclérotique se manifestant par une hypertension artérielle plus ou moins bien contrôlée malgré les 3 médicaments en cours, dyslipidémie connue, multiples souffles à l’examen (carotide, abdominal, fémoral)

    • N.B. : La simple mention d’athérosclérose est une réponse satisfaisante.

  • Gastro-entérite, colite infectieuse, diverticulite, ischémie mésentérique

ANNEXE - CAHIER JAUNE