• Âge : 46 ans

• Occupation : Cuisinière

• État matrimonial : Mariée

• Situation domiciliaire : « Je vis avec mon mari et mon fils. »

• Médicaux :

• Maladie de Crohn diagnostiquée à 25 ans, traitée par sulfasalazine depuis la 2e crise ayant eu lieu à 30 ans, avec suivis annuels en gastroentérologie.

  - Si questionné davantage : « Mon Crohn n’est pas au même endroit que ma douleur actuelle, c’est plus bas à droite. Au départ le médecin avait cru que c’était une appendicite. »

• Chirurgicaux : Aucun

• Psychiatriques : Aucun

• Familiaux :

• Père : décédé d’un cancer colorectal à 60 ans.

• Mère : en bonne santé, 70 ans.

• Allergies et réactions : Aucun

• Vaccins : À jour

• Tabac : ½ paquet par jour depuis 20 ans

• Alcool : 1 verre de vin/jour

• Drogues : Jamais

• Café : 1 café/jour

• Alimentation : « Je mange bien et tous mes repas sont faits maison. »

• Sommeil : « J’ai de la difficulté à dormir depuis hier. Normalement, je dors 8h sans problème. »

• Activité physique : « J’ai rarement l’occasion de faire du sport, mais je prends parfois des marches. »

• Activité sexuelle : Sans particularité

• Médicaments : Sulfazalazine depuis ma 2e crise à 30 ans.

• Produits naturels : Aucun

• Observance : Bonne.

Raison de consultation (question ouverte)

« Hier soir, j’ai commencé à avoir mal au ventre et je n’ai pas été capable de dormir. Je n’ai pas eu le

choix de venir à l’hôpital aujourd’hui, je n’ai pas pu rejoindre mon gastroentérologue ce matin. »

Si l’étudiant demande pourquoi la patiente a un gastroentérologue, voir les antécédents familiaux.

Attributs du symptôme principal : Douleur abdominale

• Localisation et irradiation : Hypochondre droit, irradiant au dos et à l’épaule droit.

• Qualité : Comme un couteau. « C’est très différent de mes 2 crises de Crohn, pas au même endroit et pas le même type. Avec mes autres crises, j’avais l’impression que mon intestin était bloqué. »

• Intensité : 8/10

• Circonstances d’apparition : J’écoutais la télévision quand c’est arrivé.

• Temporalité :

• Première fois ? « J’ai ce genre de douleur en moins pire une fois ou deux par année et ça finit par se passer tout seul en quelques jours. »

• Depuis quand ? Hier soir

• Évolution ? La douleur est arrivée subitement, puis est restée constante depuis cette nuit. Je n’ai pas réussi à dormir.

• Facteurs déclencheurs/aggravants : Aucun

• Facteurs soulageants : « J’ai essayé de me coucher sur la tuile froide de la salle de bain, mais la douleur n’a pas diminué. »

Symptôme accompagnateur : Nausées et vomissements

• Quantité : 2-3 fois depuis cette nuit

• Qualité : Vomissements de couleur verte. Absence de sang.

• Circonstances d’apparition : C’est apparu peu de temps après la douleur

• Temporalité :

• Première fois ? Ça m’est arrivé quelques fois dans le passé.

• Depuis quand ? Cette nuit

• Évolution ? Constant

• Facteurs aggravants : Aucun

• Facteurs soulageants : Aucun

Symptômes systémiques

• Fatigue : « Je n’ai pas pu dormir hier. Je ne suis pas fatiguée autrement. »

• Fièvre : « Je pense en avoir fait, mais je n’ai pas vérifié. »

• Perte de poids/d’appétit X

• Sudation nocturne X

Système gastro-intestinal

• Odynophagie X

• Dysphagie X

• Dyspepsie X

• Brûlure épigastrique X

• Régurgitation/reflux X

• Nausée et vomissements : Oui (voir

HMA)

• Hématémèse X

• Ictère X

• Douleur abdominale : Oui (voir HMA)

• Transit intestinal X

• Méléna X

• Rectorragie X

• Stéatorrhée X

• Douleur anorectale X

• Dernières selles : Hier matin, normales.

Système néphro-urologique

• Brûlure mictionnelle X

• Nycturie X

• Miction impérieuse X

• Pollakiurie X

• Incontinence urinaire X

• Difficulté à initier la miction X

• Goutte-à-goutte X

• Force du jet X

• Ténesme vésical X

• Hématurie X

• Douleur à la loge rénale X

• Polyurie X

Système cardiovasculaire

• Claudication intermittente X

• Dyspnée X

• Orthopnée X

• Dyspnée paroxystique nocturne X

• Œdèmes des membres inférieurs X

• Lipothymie/syncope X

• Palpitations X

Système respiratoire

• Douleur thoracique X

• Dyspnée X

• Respiration bruyante X

• Toux X

• Expectorations X

• Hémoptysie X

• Préoccupations : « Mon mal de ventre m’inquiète beaucoup. »

• Impact : « Je n’ai pas pu aller travailler aujourd’hui. »

• Croyances : « J’ai peur que ce soit un cancer. »

• Attentes : « J’espère que vous trouverez ce que j’ai. »