• Âge : 57 ans

• Occupation : Camionneur

• État matrimonial : Marié

• Situation domiciliaire : Habite avec ses 2 enfants et son épouse.

• Médicaux : « Pas grand-chose, sauf mon mal de dos » depuis une dizaine d’années.

• Si questionné davantage : « Vous savez docteur, les camionneurs ont tous mal au dos sur les routes du Québec. On roule de longues heures et on décharge nos camions. Depuis mes 50 ans, c’est pire, je dois m'arrêter pour m’étirer de temps en temps. Heureusement, j’ai toujours des Advil dans mon camion pour me soulager. »

• Chirurgicaux : Aucun

• Psychiatriques : Aucun

• Familiaux :

• Père : Décédé à 78 ans d’un cancer colorectal.

• Mère : 82 ans.

• Allergies et réactions : Aucune

• Vaccins : À jour

• Tabac : ½ paquet par jour depuis l’âge de 20 ans.

• Alcool : 5 bières par semaine.

• Drogues : Jamais.

• Café : « Au moins 2 par jour et parfois plus lorsque je suis sur la route. »

• Alimentation : « J’essaie de faire attention à ce que je mange, mais j’ai la dent sucrée. »

• Sommeil : « Je dors un peu moins bien récemment parce que ma douleur me réveille. »

• Activité physique : « Je passe une grande partie de ma journée assis, mais j’essaie de marcher quand c’est possible. »

• Activité sexuelle : Partenaire stable depuis plusieurs années.

• Médicaments prescrits : Aucun

• Médicaments en vente libre :

• Ibuprofen 200 mg au besoin : « Je prends de l’Advil pour mon dos. »

  - Si questionné davantage : « On roule tous avec notre bouteille d’Ibuprofen. J’en prends 2 avant de prendre la route, 2 au souper et j’en avale un avec une gorgée de café lorsque j’ai trop mal et qu’il n’y a pas de halte routière pour m’arrêter. »

• Antiacide liquide

  - Si questionné davantage : « J’en prends quand ça brûle, j’ai ma bouteille à côté de moi dans mon camion. »

• Observance : N/A

• Produits naturels : Aucun

Raison de consultation (question ouverte) : « J’ai mal au ventre. »

Attributs du symptôme principal (Douleur abdominale)

• Localisation et irradiation : Épigastre, non irradiante

• Qualité : Brûlure

• Intensité : 6/10

• Circonstances d’apparition : Rien de particulier. « Je l’ai remarqué pour la première fois après un souper en famille pour la fête de ma sœur. »

• Temporalité :

• Première fois ? « J’ai déjà eu des douleurs similaires dans le passé, mais elles ont fini par disparaître toutes seules. »

• Depuis quand ? 4 semaines

• Évolution ? La douleur est stable.

• Facteurs déclencheurs/aggravants : La douleur est parfois pire la nuit, ou bien après un café ou un repas épicé.

• Facteurs soulageants : « Antiacides, vomissements. J’ai moins mal si je prends des petits repas. »

Symptômes systémiques

• Fatigue : « Je me sens plus fatigué récemment. J’ai du mal à finir mes journées. »

• Fièvre X

• Perte de poids/d’appétit : « Je crois avoir perdu du poids. Je mange moins à cause de mes symptômes. »

• Sudation nocturne X

Cardiologie

• Douleur rétrosternale X

• Claudication intermittente X

• Dyspnée : « Oui, j’ai remarqué ça depuis quelques temps. Depuis 1 semaine quand je charge ou décharge le camion, il faut que j’arrête, même monter l’escalier chez moi m’essouffle »

• Orthopnée X

• Dyspnée paroxystique nocturne X

• Œdème des membres inférieurs X

• Lipothymie/syncope X

• Palpitations X

Pneumologie

• Douleur thoracique X

• Dyspnée : Voir cardiologie

• Respiration bruyante X

• Toux X

• Expectorations X

• Hémoptysie X

Gastroentérologie

• Odynophagie X

• Dysphagie X

• Dyspepsie : Sensation de ballonnement après les repas, souvent avec éructations. Surtout depuis l’apparition de la douleur.

• Régurgitation/reflux X

• Nausée et vomissement : « Il m’est arrivé d’avoir des nausées après des gros repas. J’ai même vomi à quelques reprises. » Survenus la première fois il y a 3 semaines.

• Hématémèse X

• Ictère X

• Douleur abdominale : Voir HMA.

• Transit intestinal X

• Méléna X

• Rectorragie X

• Stéatorrhée X

• Douleur anorectale X

• Préoccupations : « J’ai peur que ça soit quelque chose de grave, comme un cancer. »

• Impact : « Mes douleurs me dérangent quand je conduis. J’ai dû demander à me faire remplacer au travail les derniers jours, et ce n’est vraiment pas mon genre… »

• Croyances : « Je bois peut-être trop de café. »

• Attentes : « J’aimerais savoir d’où vient la douleur et qu’elle disparaisse pour de bon. »