• Nom : Jean-Pierre Roger

• Âge : 70 ans

• Occupation : Nouvellement retraité, ancien camionneur

• État matrimonial : Marié

• Situation domiciliaire : Vit avec sa femme

• Médicaux :

• Hypertension artérielle contrôlée depuis 15 ans

• Reflux gastro-oesophagien depuis 20 ans

• Œsophagite peptique à trois reprises, la dernière il y a 2 ans.

• Chirurgicaux :

• Prothèse totale du genou droit pour arthrose en 2020.

• Psychiatriques : Aucun.

• Familiaux :

• Père décédé d’un cancer du côlon à 80 ans.

• Mère encore en vie, a aussi des épisodes de reflux, mais sinon en bonne santé.

• Frère et sœur en bonne santé.

• Allergies et réactions : Aucune

• Vaccins : Pas certain, probablement à jour.

• Tabac : 1 paquet/jour de ses 20 à 50 ans. Arrêt complet depuis.

• Alcool : 10-12 consommations/semaine.

• Drogues : Jamais

• Café : 3/jour, c’est une habitude de votre vie passée de camionneur.

• Alimentation : Beaucoup de restauration rapide, comme vous étiez souvent sur la route, mais vous mangez bien à la maison, fruits et légumes.

• Sommeil : Normal.

• Activité physique : Aucune, outre la marche pour vos déplacements.

• Activité sexuelle : « Ça va bien avec ma femme, pas de problème sur ce plan-là ».

• Médicaments :

• Pantoloc depuis 2 ans (depuis dernier épisode d’œsophagite).

• Antiacides liquides au besoin (« quand je mange des affaires grasses »).

• « Pour ma pression… c’est un médicament qui finit en pril »

• Produits naturels : Aucun.

• Observance : Toujours.

Raison de consultation (question ouverte)

« J’ai de plus en plus de difficulté à avaler depuis environ 6 mois, comme si ça bloquait quand la nourriture passe. »

Attributs du symptôme principal : Dysphagie

• Localisation et irradiation : Ça bloque « quand même bas », ce n’est pas au début de la déglutition. Vous trouvez cependant que ça ne fait pas vraiment mal.

• Circonstances d’apparition : Rien de spécifique, ça a commencé graduellement il y a quelques mois.

• Temporalité :

• C’est la première fois que c’est comme ça. Quand vous faisiez des œsophagites, vous n’aviez pas autant de difficulté au passage des aliments, c’est plus que ça faisait mal. Là, vous n’avez pas vraiment de douleur.

• Ça a commencé de manière assez subtile il y a 6 mois.

• C’est progressif depuis, au début, c’étaient seulement les aliments solides, mais vous remarquez que depuis quelques semaines, c’est aussi lorsque vous prenez des liquides.

• Facteurs déclencheurs/aggravants : Aucun.

• Facteurs soulageants : Aucun.

Symptômes systémiques

1. Datigue : Oui, depuis environ 3 mois, vous notez que vous êtes plus fatigué malgré des habitudes de sommeil inchangées.

2. Fièvre : ✖

3. Perte de poids/d’appétit : Oui, vous avez perdu environ 40 lbs dans les 3 derniers mois, sans changer vraiment votre alimentation (bien que vous soyez incommodé par la dysphagie).

4. Sudation nocturne ✖

Gastroentérologie

1. Odynophagie ✖

2. Dysphagie (voir HMA)

3. Dyspepsie ✖

4. Brûlure épigastrique : oui, parfois après les repas. Pas nouveau, mais augmentation de la fréquence dans les derniers mois.

5. Régurgitation/reflux : oui, voir antécédents

6. Nausée et vomissements ✖

7. Hématémèse ✖

8. Ictère ✖

9. Douleur abdominale ✖

10. Transit intestinal ✖

11. Méléna ✖

12. Rectorragie ✖

13. Stéatorrhée ✖

14. Douleur anorectale ✖

Neurologie

1. Dominance manuelle : Droitier

2. Amaurose fugace ✖

3. Paresthésies ✖

4. Parésie ✖

5. Céphalée ✖

6. Vertiges/étourdissements ✖

7. Perte de conscience ✖

8. Convulsions ✖

9. Perte de mémoire ✖

10. Dysphasie/aphasie ✖

11. Troubles sensoriels ✖

12. Tremblements ✖

13. Ataxie ✖

• Préoccupations : Que ça soit quelque chose de grave et que vous ayez trop attendu avant de venir voir le docteur.

• Impact : Ça vous dérange à chaque repas, vous trouvez ça difficile.

• Croyances : Vous pensez que c’est peut-être une « œsophagite » comme les autres fois…

• Attentes : Que ça se règle, plus tôt que tard.